BUILDING A MODEL FOR QUALITY CARE

Building a model for quality care during labour for low-risk women: the importance of care provider and care setting.

Onderwerp studie

Het Nederlands verloskundig systeem is uniek in de wereld. De helft van alle vrouwen begint haar bevalling onder supervisie van een eerstelijns verloskundige en ongeveer een derde van de vrouwen bevalt thuis. Het is niet goed onderzocht of deze bevalsituatie veilig is en naar tevredenheid van de barende vrouw. Deze studie brengt de kwaliteit van zorg tijdens de bevalling in kaart. De focus ligt op de plek van de geboorte (thuis, ziekenhuis of bevalcentrum) en op de verantwoordelijke zorgverlener, de verloskundige of de gynaecoloog aan het begin van de baring. Er wordt gekeken naar de gevolgen voor de gezondheid van de moeder en naar de ervaringen van de moeder. Deze studie draagt bij aan de optimalisatie van de verloskundige zorg in Nederland en in andere landen waar steeds meer thuisbevallingen plaatsvinden en verloskundigen zorg verlenen aan moeder en kind tijdens zwangerschap en baring.

Opzet studie

Er worden databestanden uit The Lemmon-study gekoppeld aan de Perinatale Registratie Nederland-gegevens. The Lemmon study heeft over een periode van twee jaar, 2004 tot 2006, de ernstige complicaties bij barende vrouwen in Nederland geregistreerd. De gegevens van de Perinatale Registratie Nederland worden aangeleverd door verloskundigen, kinderartsen en gynaecologen. Ook wordt er gebruik gemaakt van de unieke prospectief verzamelde cohortgegevens van de Deliver studie.
Er worden kwalitatieve interviews gehouden met vrouwen waarvan tijdens de baring de zorg werd overgedragen van een verloskundige naar een gynaecoloog en tot slot: er worden internationale vergelijkingen gemaakt met gegevens uit Engeland en Canada.

Populatie

Vrouwen die aan de baring beginnen.

Inclusie criteria

Vrouwen zonder verhoogd risico aan het begin van de baring.

Exclusie criteria

Vrouwen die tijdens een eerdere bevalling complicaties hadden, die een ziekte hebben of die complicaties hebben ontwikkeld tijdens de zwangerschap.

Resultaten

Het doel van het project was om de effecten te onderzoeken van type zorgverlener en plaats van bevalling op kwaliteit van zorg tijdens de baring.

Uitkomsten bij moeder en kind

We combineerden gegevens van een nationale studie naar ernstige maternale bevallingsuitkomsten (LEMMoN-studie) met gegevens van de Nederlandse registratie van gegevens van verloskundigen, gynaecologen en kinderartsen (PRN). Met deze gecombineerde dataset vergeleken we ernstige maternale uitkomsten tussen vrouwen die in de eerste en tweede lijn aan de baring begonnen en tussen geplande thuis- en ziekenhuisbevallingen.

PRN-gegevens zijn ook gebruikt om het percentage keizersneden te onderzoeken in verschillende subgroepen vrouwen en de factoren die samenhangen met het relatief lage aantal keizersneden in Nederland. Daarnaast vergeleken we sterfte en ernstige uitkomsten bij baby’s onder vrouwen in de eerste lijn die thuis wilden bevallen en zij die van plan waren om in het ziekenhuis te bevallen.

Data van de Deliver-studie werden gebruikt om het aantal medische interventies en maternale uitkomsten te vergelijken tussen geplande thuisbevallingen en geplande ziekenhuisbevallingen.

Vrouwen in de eerste lijn die al eerder kinderen hadden gekregen en die van plan waren om thuis te bevallen, én hun baby’s, hadden minder vaak ernstige uitkomsten, vergeleken met degenen die van plan waren om in het ziekenhuis te bevallen. Voor vrouwen die hun eerste kind kregen, waren er geen verschillen tussen geplande thuisbevallingen en geplande ziekenhuisbevallingen. Vrouwen die in de eerste lijn aan de bevalling begonnen, hadden minder vaak ernstige uitkomsten vergeleken met degenen die in de tweede lijn aan de bevalling begonnen. Onze resultaten suggereren dat het mogelijk is om een groep vrouwen te selecteren die weinig kans heeft op het ontwikkelen van complicaties en die in de eerste lijn aan de bevalling kan beginnen en kan kiezen om thuis of in het ziekenhuis te bevallen.

Ervaringen van vrouwen

Naast veiligheid zijn er zorgen over de impact van verwijzing tijdens de bevalling op de ervaringen van vrouwen. Data van de Deliver-studie zijn gebruikt om verschillen te onderzoeken in het gevoel van controle van vrouwen en hun tevredenheid met de zorgverlener. Onze hypothese was dat verwijzing tijdens de bevalling een grotere impact zou hebben op vrouwen met een geplande thuisbevalling vergeleken met een geplande ziekenhuisbevalling. In de Deliver-studie vonden we dat vrouwen in de eerste lijn die van plan waren thuis te bevallen een groter gevoel van controle hadden en meer tevreden waren over de zorg van hun zorgverlener vergeleken met degenen die in het ziekenhuis wilden bevallen. Vrouwen die verwezen werden tijdens de bevalling van de eerste naar de tweede lijn hadden minder gevoel van controle en ze waren minder tevreden dan degenen die niet verwezen werden. Echter, van de vrouwen die verwezen werden, hadden degenen die van plan waren thuis te bevallen een groter gevoel van controle en waren ze meer tevreden dan vrouwen die van plan waren om in het ziekenhuis te bevallen. De verschillen tussen de groepen waren over het algemeen klein. Desalniettemin werd de hypothese dat verwijzing tijdens de bevalling een negatiever effect heeft op vrouwen die van plan zijn thuis te bevallen, vergeleken met hen die van plan zijn om in het ziekenhuis te bevallen niet bevestigd.

Gegevens van de Deliver-studie zijn ook gebruikt om relaties te onderzoeken tussen angst en depressieve gevoelens en de keuze voor plaats van bevalling en de relatie tussen plaats bevalling en het slagen van borstvoeding. Deze resultaten zijn nog niet gepubliceerd.

Om meer inzicht te krijgen in factoren die een rol spelen in de ervaringen van vrouwen rond verwijzingen, hebben we interviews gehouden met vrouwen die hun bevalling begonnen in de eerste lijn en die verwezen zijn naar de tweede lijn tijdens de bevalling. We vonden dat het belangrijk is voor vrouwen dat verloskundigen de zorg persoonlijk overdragen als vrouwen verwezen worden en dat ze blijven totdat vrouwen zich veilig voelen bij het ziekenhuisteam. Persoonlijke continuïteit van zorg, waarbij de verloskundige bleef tot het einde van de bevalling, werd enorm gewaardeerd maar niet altijd verwacht. Angst voor transport tijdens de bevalling was een reden voor vrouwen om voor een ziekenhuisbevalling te kiezen maar ook om te kiezen voor een thuisbevalling. Keuze voor plaats van bevalling bleek variabel te zijn; de meeste vrouwen maakten een keuze voor de plaats van bevalling tijdens de zwangerschap en beseften goed dat ze altijd enige tijd thuis zouden doorbrengen en mogelijk ook enige tijd in het ziekenhuis. Deze bevindingen hebben belangrijke consequenties voor de manier waarop vrouwen informatie krijgen over het plannen van hun plaats van bevalling en voor de organisatie van zorg tijdens de bevalling.

Internationale vergelijking

We hebben gegevens van de PRN gecombineerd met gegevens van een grote studie in Engeland (‘the Birthplace study’) om het aantal medische interventies en maternale uitkomsten te vergelijken tussen geplande thuisbevallingen en geplande ziekenhuisbevallingen in beide landen. Deze resultaten zijn nog niet gepubliceerd.

In English

The overall aim of the project was to study the effects of care provider and place of birth on quality of care during labour. Data that were used in the studies are accessible with permission of the researchers involved and, where applicable, of PRN.

Maternal and neonatal outcomes

We merged data from a national study into severe maternal birth outcomes (LEMMoN study) with data from the Dutch register on midwifery, obstetric and neonatal care (PRN). With this merged dataset, we compared severe maternal outcomes between women who started labour in primary care versus in secondary care and between planned home versus planned hospital birth.

PRN data were used to examine the rate of caesarean section (CS) in subgroups of women and the factors that are associated with the relatively low CS rate in the Netherlands. In addition, we compared infant deaths and adverse infant outcomes among women in primary care at the onset of labour with planned home versus planned hospital birth.

Data from the Deliver study were used to compare medical interventions and maternal outcomes between planned home versus planned hospital births at the onset of labour.

Women in primary care, who had babies before, and who planned home birth had lower rates of severe adverse maternal outcomes compared to those with planned hospital birth and their babies had lower rates of adverse outcomes. For first time mothers, there were no differences between planned home and planned hospital births. Women who started labour in primary care had lower rates of severe adverse maternal outcomes compared to women who started labour in secondary care. Our results suggest that is possible to select a group of women at low risk of complications who can start labour in primary care and can choose to give birth either at home or in hospital.

Women’s experiences

In addition to concerns about safety, there have been worries about the impact of referral during labour on women’s experiences. Data from the Deliver study were used to compare women’s sense of control and satisfaction with their caregiver. We hypothesized that referral during labour has a greater impact on women with a planned home birth compared to those with a planned hospital birth. In the Deliver study, we found that women in primary care with planned home birth had a higher sense of control and they rated the quality of their caregiver as higher compared to those with planned hospital birth. Women who were referred during labour from primary to secondary care were less satisfied and had a lower sense of control compared to women who were not referred. However, women in the planned home birth group and who were referred had higher levels of sense of control and satisfaction with the caregiver than women in the planned hospital group. Overall, the differences between the planned home birth and planned hospital group were small. Nonetheless, the hypothesis that referral during labour has a more negative effect on women with planned home birth compared to those with planned hospital birth was not confirmed.

The Deliver study data were also used to examine the relationships between anxiety or depressed mood with planned place of birth and the relationship between place of birth and successful breastfeeding. These results have not been published yet.

To gain more insight into women’s experiences, we conducted interviews with women who started labour in primary care and who were referred to secondary care during labour. We found that it was important for women that midwives handed over their care in person in case of referral and stayed until women felt safe with the hospital team. Personal continuity of care, in which case the midwife stayed until the end of labour, was highly appreciated but not always expected. Fear of transportation during labour was a reason for women to choose hospital birth but also to opt for home birth. Choice of place of birth emerged as a fluid concept; most women planned their place of birth during pregnancy and were aware that they would spend some time at home and possibly some time in hospital. These findings have important consequences for the way women are informed about planned place of birth and for the organisation of care during labour.

International comparison

We combined routinely collected data from the Netherlands (PRN) with those from a large cohort study in England (the Birthplace study) to compare the rate of medical interventions and maternal outcomes among planned home and planned hospital births among low risk women in both countries. These results have not been published yet.

Data

Data die gebruikt zijn in de verschillende studies zijn toegankelijk met toestemming van betrokken onderzoekers en, waar van toepassing, van PRN.

Tijdspad

De studie is gestart op 1 januari 2011 en loopt tot 2015. De eerste drie internationale publicaties worden dit jaar voorbereid.

Credits

Senior onderzoekers:
Dr. J. (Ank) de Jonge en Dr. C.C. (Caroline) Geerts, beiden van de afdeling Midwifery Science

Subsidie

De studie wordt gefinancierd met een VENI-subsidie.

Meer weten?

Neem contact op met Ank de Jonge via j.dejonge1@vumc.nl.